Il Papilloma Virus Umano o HPV (acronimo di “Human Papilloma Virus” ) è un virus appartenente alla famiglia dei Papillomaviridae. Le infezioni da HPV sono estremamente diffuse e possono causare anche malattie della cute e delle mucose.

Solitamente l’infezione provocata da questo virus non causa nessuna alterazione e si risolve da sola. In una minoranza di casi invece provoca delle lesioni a livello del collo dell’utero. La maggior parte di esse guarisce spontaneamente ma alcune, se non curate, progrediscono lentamente verso forme tumorali. Il virus si contrae generalmente attraverso rapporti sessuali, ma non si possono escludere vie indirette dell’infezione come bocca e unghie.

L’infezione da HPV è asintomatica nella maggior parte dei casi. In alcuni casi, si può invece manifestare con condilomi acuminati in sede genitale (pene e vulva, perineo). Le lesioni da HPV del collo uterino possono essere riconosciute mediante il Pap test, la colposcopia o tecniche di patologia molecolare (HPV DNA Test) e le lesioni del pene mediante la penescopia.

HPV-DNA TEST

Questo test è in grado di rilevare la presenza di virus potenzialmente oncogeni appartenenti alla grande famiglia degli HPV (Human Papilloma Virus) causa indiscussa dei tumori del collo dell’utero.
La famiglia HPV è costituita da circa 100 tipi diversi. Tra questi conosciamo tipi potenzialmente ad alto rischio oncogeno (HPV 16-18- 45 e 56 e, meno frequenti il 31-33-35-51-52) e tipi a basso rischio (HPV 6-11-42-43-44-54-55). Un test positivo all’HPV non significa necessariamente che una donna svilupperà un cancro della cervice uterina, ma fornisce informazioni su potenziali rischi e consente al medico di effettuare controlli più accurati. Anzi la possibilità di sviluppare un tumore maligno del collo dell’utero, anche in caso di test positivo è minima.

Quando è indicato?
a) nello screening primario in aggiunta al Pap test (consentirebbe l’allungamento del tempo di intervallo tra un Pap test e l’altro);
b) dopo un Pap test dubbio o indicante lesioni di basso grado (per selezionare i soggetti da inviare alla colposcopia);
c) follow-up delle CIN 1-2 (per predirne la regressione, persistenza o progressione);
d) follow-up di pazienti trattate per patologia cervicale.

Esiste una chiara evidenza in letteratura che la tipizzazione virale è un metodo capace di migliorare l’efficacia dello screening. Tuttavia l’applicazione di un test di ricerca del DNA dell’HPV in un programma di screening, rimane ancora di difficile attuazione in quanto ancora molto costoso e poco diffuso.
Più accettata è invece l’applicazione di test per la ricerca dell’HPV in donne che hanno avuto un esito anormale al Pap test.

L’esito negativo dell’HPV DNA test è in grado di escludere con buona attendibilità la presenza di lesioni di grado superiore e pertanto offre alla paziente che risulta negativa il conforto psicologico necessario per affrontare più tranquillamente i controlli follow-up.
Infine, in un prossimo futuro, il test potrebbe venire ulteriormente valorizzato dal sempre più probabile avvento di strategie vaccinali, attualmente in sperimentazione.

Come si esegue?
Per effettuare il test si preleva un campione di cellule dal collo dell’utero come per un normale Pap test. Il campione, poi, viene immerso in un liquido per essere trasportato in laboratorio dove verrà analizzato.

PAP TEST

Il PAP TEST o test di Papanicolau (comunemente detto “striscio”) è un esame chiave nella prevenzione del tumore della Cervice Uterina (detta anche Portio).

Come lo si esegue:
Si pone la paziente sdraiata sul lettino in posizione ginecologica. Quindi si inserisce in vagina lo speculum per visualizzazione della cervice (collo utero). A questo punto, con una spatolina di legno (Ayre) si prelevano dalla portio (collo dell’utero) le cellule di sfaldamento e si strisciano su un vetrino. Con apposito bastoncino sormontato da una spazzolina, si prelevano, dal canale cervicale, le cellule (cervical brush) che vengono anch’esse strisciate sul vetrino e fissate con uno spray.
L’esame non è doloroso e dura pochi secondi.

L’esame permette di evidenziare eventuali cellule patologiche tipiche di lesioni benigne (displasie o CIN) che, se non curate, possono, in tempi diversi e a seconda della loro gravità, degenerare verso forme maligne. La loro individuazione precoce tramite il Pap-test può prevenire l’insorgenza del tumore stesso, permettendo una cura completa delle lesioni, anche attraverso terapie ambulatoriali.
Inoltre l’esame permette di evidenziare o sospettare la presenza di alcune malattie sessualmente trasmissibili come l’infezione da Virus del PapillomaUmano (HPV) o infezioni provocate da altri patogeni locali (Batteri, Miceti, Trichomonas, Gardnerella, ecc.) che necessitano di terapie mirate.

HPV RNA TEST

Cos’è
Oggi le infezioni da HPV sono monitorate principalmente attraverso HPV-DNA test, ovvero tramite metodiche qualitative. Un importante limite delle metodiche a DNA è quello di non riuscire a distinguere gli HPV che esprimono attivamente le proteine oncogeniche da quelli che, se pur presenti, non le esprimono in maniera attiva. Il test HPV ad RNA messaggero (mRNA) si basa su una metodica altamente automatizzata che consente di identificare la presenza di HPV ad alto rischio attraverso i trascritti virali E6/E7. Il rilevamento dei trascritti a mRNA si è rivelato un utile indicatore prognostico della progressione delle lesioni verso il cervicocarcinoma in quanto fornisce informazioni sull’attività del virus. Infatti per la trasformazione maligna, è richiesta l’espressione degli oncogeni E6/E7, in quanto le relative proteine inibiscono in maniera sinergica l’azione degli oncosoppressori cellulari p53 e pRb. L’analisi trascrizionale di E6/E7 è quindi un valido indicatore del diretto coinvolgimento degli oncogeni virali nel processo di cancerogenesi, ed è perciò utile per la stratificazione del rischio nelle donne con infezione virale persistente e progressiva. La presenza di tali trascritti è direttamente correlata al rischio di sviluppare un tumore.

Vantaggi
Il test HPV-mRNA APTIMA evidenzia la presenza di infezione da HPV per 14 genotipi ad alto rischio:

• evidenzia le lesioni precoci che non sono ancora diagnosticabili citologicamente con il PAP test.
• discrimina tra un’infezione pregressa o latente e un’infezione attiva dove il virus è in fase replicativa, ovvero clinicamente pericoloso.

Terapia:

LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)

Che cos’è la LEEP?

L’acronimo LEEP sta per “Loop Electrosurgical Exicision Procedure”, che tradotto in italiano significa procedura di escissione elettrochirurgica ad ansa. Molti altri acronimi (LLETZ – Large Loop Excision of the Transformation Zone, LLEC – Large Loop Excision of the Cervix, conizzazione ad ansa) vengono usati per descrivere questa metodica. Si tratta di una tecnica che serve a diagnosticare e/o curare il collo dell’utero di donne con Pap-test anomalo. La LEEP utilizza un generatore di energia elettrica ad alta frequenza, attaccato ad un sottile filo ad ansa che, quando stimolato, funziona come un bisturi preciso e rapido. Questo strumento viene diretto verso un’area anormale del collo dell’utero e può essere usato per rimuovere il tessuto anormale in modo rapido, efficace ed indolore.

Quando è indicata la LEEP?

La LEEP è indicata in tutte le donne con Pap-test significativamente anomalo a scopo diagnostico e/o terapeutico. Viene eseguita sotto visione colposcopica, in quanto l’ingrandimento garantisce una migliore visualizzazione delle aree anomale presenti sul collo dell’utero. Il tessuto prelevato viene inviato ad un laboratorio di patologia per una diagnosi accurata.

Come si fa la LEEP?

La LEEP è una procedura che viene eseguita in regime ambulatoriale o di Day-Hospital da un ginecologo esperto. Il tessuto prelevato durante la procedura viene inviato ad un patologo esperto per l’analisi al microscopio.

In primo luogo è necessario che la paziente svuoti la vescica, che tolga tutti gli abiti al di sotto del punto vita e che si distenda sul lettino ginecologico appoggiando la schiena e posizionando i piedi negli appositi supporti metallici. Questa posizione è necessaria affinché il ginecologo possa esaminare la vagina e l’area genitale.

A questo punto, egli introdurrà uno strumento in vagina chiamato speculum, allo scopo di allontanare fra loro le pareti vaginali e di consentire così la visualizzazione dell’interno della vagina e del collo dell’utero. Il colposcopio verrà quindi posizionato all’ingresso della vagina in modo che il ginecologo, guardando attraverso il microscopio, abbia una visione ingrandita della superficie della vagina e del collo dell’utero. Le superfici da esaminare verranno quindi delicatamente tamponate con un batuffolo di cotone imbevuto di acido acetico e, talvolta, di una soluzione iodata (soluzione di Lugol). Queste sostanze, applicate sulle mucose in esame, hanno infatti la capacità di mettere in risalto le aree anomale presenti.

Una volta identificate le aree anomale, l’operatore inietterà nella cervice una piccola quantità di anestetico locale. A questo punto la paziente sentirà due suoni: il ventilatore di una macchina di aspirazione del fumo che si genera durante la procedura ed un segnale ronzante che indica che il generatore di energia elettrochirurgica è in azione. L’aspirazione viene avvertita come una brezza fresca. Il taglio elettrochirurgico è del tutto indolore o può essere avvertito come una lieve sensazione di calore, che si accompagna ad un odore di carne bruciata.

Dopo l’asportazione del piccolo pezzetto di tessuto da rimuovere, l’operatore usa l’apparecchiatura per coagulare i vasi sanguigni sul collo dell’utero, prevenendone o fermandone il sanguinamento. Anche questa fase della procedura è del tutto indolore. Talora, per ridurre ulteriormente il rischio di sanguinamento, il ginecologo può ritenere utile l’applicazione di soluzioni antiemorragiche.

Infine, lo speculum che è stato introdotto nelle vagina viene rimosso e la procedura è completata.

Nel complesso, la procedura dura da 10 a 15 minuti a partire dal momento dell’anestesia locale.

Come bisogna prepararsi alla LEEP?

Dato che la procedura viene effettuata contestualmente alla Colposcopia, per la preparazione alla LEEP sono validi gli stessi, semplici accorgimenti da osservare prima di una colposcopia.

Non usare lavande, ovuli, creme vaginali, né tamponi nelle 48 ore precedenti la LEEP. Sarebbe preferibile inoltre evitare rapporti sessuali in questo lasso di tempo. Sia il traumatismo legato all’atto sessuale che l’uso di sostanze intravaginali possono infatti variamente alterare o mascherare le cellule della superficie del collo dell’utero.

E’ necessario effettuare la LEEP in un periodo del ciclo in cui non vi siano mestruazioni né perdite ematiche, in quanto la presenza disangue potrebbe interferire con una buona visualizzazione delle caratteristiche della mucosa in esame. Il momento migliore per effettuare la procedura è infatti nella fase precoce del ciclo mestruale, cioè a 10-20 giorni dalla comparsa della mestruazione.

Non occorre alcuna preparazione intestinale particolare. Il giorno della procedura si può mangiare normalmente.

Cosa bisogna aspettarsi dopo la LEEP?

• Subito dopo la procedura è normale avere perdite disangue di colore marrone scuro/nero. La quantità e la durata di queste perdite è estremamente variabile; in genere si tratta di un sanguinamento contenuto che solo raramente si protrae per più di 15 giorni. Può essere comunque utile usare assorbenti igienici (non un tampone). In alcuni casi la perdita di sangue può avere colore rosso vivo, particolarmente tra il sesto ed il quattordicesimo giorno dalla procedura.
• Il dolore non è un sintomo riportato frequentemente. Talora possono tuttavia comparire, specie nel giorno successivo all’esecuzione della procedura, dei leggeri crampi al basso addome, simili al dolore mestruale. In questi casi è possibile usare un comune antidolorifico).
• Il lavoro e le normali attività quotidiane possono essere riprese il giorno stesso. L’attività fisica pesante andrebbe invece sospesa per i 3 giorni successivi alla procedura.
• Per 3-6 settimane dopo la procedura, la paziente dovrebbe evitare rapporti sessuali, uso di tamponi, ovuli, creme, irrigazioni vaginali (salvo specifica prescrizione) nonché bagni in acqua calda o con idromassaggio.

Quali sono i rischi della LEEP?

La LEEP è una procedura semplice, minimamente invasiva, quasi del tutto indolore da effettuarsi in regime ambulatoriale o di Day-Hospital.

Rischi e complicanze si verificano in un numero estremamente ridotto di pazienti. Essi comprendono:

• Sanguinamento imponente (superiore a quello di un normale flusso mestruale)
• Emissione disangue misto a coaguli
• Dolori addominali acuti
• Febbre
• Perdite maleodoranti
• Incompleta rimozione del tessuto anomalo
• Restringimento dell’orifizio cervicale (stenosi cervicale)
• Infezione
• Taglio o bruciatura accidentale di tessuto normale (generalmente a causa dei movimenti della paziente durante la procedura).

Bisogna fare dei controlli dopo la LEEP?

In genere la prima visita di controllo viene programmata a 3 mesi dalla procedura. Le visite successive saranno effettuate per il primo anno ogni 3 mesi, per il secondo ogni 6 mesi e successivamente con cadenza annuale.

La paziente dovrebbe contattare invece immediatamente il proprio ginecologo qualora compaia uno o più dei seguenti sintomi:

Sanguinamento superiore a quello di un normale flusso mestruale, emorragia e/o emissione di coaguli.

Dolori addominali molto forti, non responsivi ai comuni antidolorifici.

Febbre superiore a 38.5°C.

Perdite maleodoranti, con emissione di pus o con altre caratteristiche che preoccupano la paziente.

Ci sono effetti a lungo termine dopo la LEEP?

Non ci sono studi a lungo termine che hanno valutato specificamente questa procedura riguardo alla fertilità, alla gravidanza, al parto. Tuttavia l’effetto sul collo dell’utero è pari o minore a quello associato ad altre procedure quali il laser, la conizzazione chirurgica o laser. Con la sola eccezione della conizzazione cervicale profonda, nessuna di queste procedure sembra associata ad un incremento del rischio di sterilità, aborto o parto prematuro. Di conseguenza, a meno che il taglio con l’ansa non sia insolitamente esteso, è estremamente verosimile che la LEEP non si associ ad un aumento del rischio di tali effetti collaterali.

Sembra anzi che la maggior parte delle pazienti sottoposte a LEEP, abbiano una maggiore facilità all’atto del primo parto. Dati preliminari sulla fertilità dopo la procedura sembrano inoltre eccellenti.